Mise à jour: 26/10/2006 09:44  
Coroner-Micheline Charest
Une série de négligences
(Journal de Montréal) Martin Bisaillon
Le Journal de Montréal
 
La mort de Micheline Charest à la suite d'une chirurgie esthétique est le résultat de plusieurs négligences encore inexpliquées, mais elle aurait pu être évitée, selon le rapport du coroner Jacques Ramsay.

Le rapport rendu public hier révèle qu'à l'issue de ses traitements, à 18 h 15 le 13 avril 2004, Mme Charest se portait bien.

À 18 h 20, l'anesthésiologiste Maurice Trahan a extubé la femme d'affaires, alors âgée de 51 ans. Il l'a fait transférer en salle de réveil.

Puis, tout a basculé. Son taux d'oxygène est descendu à 44 %, sans que les infirmières chargées de la surveiller s'en rendent compte. Cela amène le coroner à conclure que Mme Charest a été laissée seule. Mais il y a pire.

::encart::

«D'après moi, l'alarme sur le saturomètre d'oxygène n'était pas en fonction. Mais elle était en état de fonctionner. Je n'ai pu savoir pourquoi», dit le coroner.

Il faudra près de 20 minutes pour que les infirmières prennent connaissance de cette situation, écrit-il dans son rapport.

Et ce n'est que dix minutes plus tard qu'elles avisent le Dr Trahan que les choses ne vont pas bien, soit à 18 h 40.

Coroner frustré

Le coroner n'est pas en mesure d'expliquer ce long délai.

De l'avis de ce dernier, les circonstances entourant ce drame sont floues. Le Dr Trahan n'a pas laissé de notes sur les événements, ce qui est inexcusable, selon lui.

«Ça me frustre de ne pas avoir les notes», a confié Jacques Ramsay.

Quant aux notes des infirmières, elles sont sommaires.

Le coroner est quand même parvenu à établir que l'anesthésiologiste a tenté d'ouvrir la bouche de Mme Charest pour la réintuber, en vain.

Devant cette situation, au lieu d'appeler le 911, le médecin a décidé de téléphoner au chirurgien plasticien Roger-Paul Delorme, qui est accouru sur les lieux, encore dix minutes plus tard.

Une heure sans oxygène

Ce n'est qu'à 19 h 15 qu'Urgences-santé a été contactée par le Dr Delorme. Selon le coroner, c'est encore un délai beaucoup trop long.

À 19 h 29, le médecin d'Urgences-santé est parvenu à intuber Mme Charest, mais il était trop tard. Elle avait déjà été privée d'oxygène depuis près d'une heure.

Elle est décédée le lendemain en après-midi.

La Clinique de chirurgie esthétique de Notre-Dame a fait savoir qu'elle ne voulait pas commenter le rapport du coroner, tout en indiquant qu'elle avait modifié ses pratiques pour les rendre plus sécuritaires.

Ce que le coroner a dit ...

«Il n'y a aucune note au dossier de la part de l'anesthésiologiste, ce qui est pour le moins inhabituel.» (page 4)

«Ce n'est qu'à 18 h 40, soit de dix à vingt minutes après que la patiente ait quitté la salle d'opération, que l'on s'avise que la patiente ne respire plus. [...] L'infirmière, incrédule, confirme tout d'abord sur le doigt de sa collègue que l'oxymètre fonctionne normalement !» (page 4)

«Les notes on ne peut plus fragmentaires des infirmières ne me laissent aucun choix de conclure que la patiente a été laissée sans surveillance.» (page 6)

«J'en conclus également que l'alarme sur le saturomètre n'était pas en fonction, ce qui est contraire à la recommandation de l'American Society of Anesthesiologists.» (page 6)

«La décision de garder la patiente intubée jusqu'à ce que celle-ci ait recouvré ses facultés aurait évidemment suffi pour prévenir le décès.» (page 6)

«De façon générale, l'absence de notes en post-opératoire de la part de l'anesthésiologiste est difficilement excusable.» (page 6)

«Trente-cinq minutes avant d'appeler Urgences-santé, c'est beaucoup trop, car il faut encore prévoir, de façon réaliste, plusieurs minutes avant que les paramédics et le personnel du véhicule-médecin soient au chevet du patient.» (page 7)

mbisaillon@journalmtl.com


 
 
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